下の図は有名な「ハインリッヒの法則」を図式化したものです。
１件の大きな事故の影には約３０件の軽微な事故があり、さらにその影には約
３００件の「ヒヤリ」が存在するというものです。
を発しがちです。
しかし、それは本当でしょうか。
そうではないことをこの「ハインリッヒの法則」は語っています。
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■大きなトラブルの前にはトラブルとは言えないような様々な予兆が多く発生し、見過
ごしがちな小さな問題としてときどき表面化しているはずなのです。
■仕事によって「大きなトラブル」の定義は違うかもしれません。しかし私たちは日頃か
ら、業務に関連して起こる事象に対して敏感でいなくてはならないと考えます。
■そういう意味で、危うく失敗するところだったという「ヒヤリ」「ハット」に関する情報をし
っかり集め、根本原因を分析することが重要です。
■大きなトラブルを防ぎ、許容できる小さな失敗にとどめるための活動のポイントは、
ミスを責めず、問題点や原因を上下関係問わず自由に話し合えるようにすることだと
思います。
■責められるべきは、「ヒヤリ」「ハット」や軽微なミスなどを隠す行為であり、あえて行わ
れる危険な行為（不安全行動）です。
予兆の段階からしっかり情報収集できる文化や仕組みを作り、積極的に分析・
評価を行って改善につなげることが、大きなトラブルを未然に防ぐ一手になると考
えます。
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